地域密着型サービス及び居宅介護支援、介護予防支援事業所の変更・再開・廃止・休止届出書類
【お知らせ】令和6年4月からの制度改正による加算の届出の締め切りは
令和6年4月5日（金曜日）とさせていただきます。
令和6年5月以降は通常通り前月15日前を締め切りとさせていただきます。
指定地域密着型サービス事業所の届出書類を公開します。
なお、添付書類チェックリストについては、「第2号様式 変更届出書」の別シートとしてありますので、そちらを確認してください。
変更・再開届出書類
変更・再開届出様式（各サービス共通）
第2号様式 変更届出書 (Excelファイル: 35.4KB)
第2号の2様式 再開届出書 (Excelファイル: 21.4KB)
添付書類・参考様式（各サービス共通）
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援及び介護予防支援） (Excelファイル: 70.9KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 129.7KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 132.8KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 128.3KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 193.1KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 180.0KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 133.0KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 133.2KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 323.8KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Excelファイル: 200.7KB)
参考様式第2号 経歴書 (Excelファイル: 16.6KB)
参考様式第3号 事業所の平面図 (Excelファイル: 11.1KB)
参考様式第4号 事業所の設備等に係る項目一覧表 (Excelファイル: 12.2KB)
参考様式第5号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 8.8KB)
参考様式第6号 誓約書（居宅介護支援及び介護予防支援） (Excelファイル: 18.6KB)
参考様式第6号 誓約書（地域密着型サービス） (Excelファイル: 16.7KB)
参考様式第7号 介護支援専門員名簿 (Excelファイル: 10.3KB)
なお、下記の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」は、算定を開始する前月15日あるいは前月末が締切となりますので、御注意ください。
体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用） (Excelファイル: 993.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援用） (Excelファイル: 232.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（介護予防支援用） (Excelファイル: 272.0KB)
加算取得する場合、加算に応じて、その他の別紙及び参考資料の添付をお願いします。
(例：介護職員処遇改善加算取得の場合⇒キャリアパスの資料など）
廃止・休止届出書類
廃止・休止届出様式（各サービス共通）
第3号様式 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.9KB)
地域密着型サービス共通
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用） (Excelファイル: 993.0KB)
居宅介護支援及び介護予防支援
- この記事に関するお問い合わせ先
-
高齢者福祉課
〒414-8555
静岡県伊東市大原2-1-1
電話番号：0557-32-1561～1564、52-3003
高齢者福祉課へメールを送信する
更新日：2024年04月19日