地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の新規指定・指定更新申請書類
地域密着型サービス事業所の指定に関する書類を公開します。
なお、2019（平成31）年4月以降、新規指定・指定更新の申請をする際には、指定に係る手数料の納付が必要になりました。詳しくは次のリンクをご覧ください。
新規指定申請書類
地域密着型サービス共通申請書
地域密着型サービス共通の必要書類になります。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、届出書及び別紙1-3を提出してください。
算定する加算によっては、当該加算に係る別紙の提出が必要です。
第1号様式 地域密着型介護（予防）サービス指定申請書 (Excelファイル: 28.4KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用） (Excelファイル: 1.1MB)
第4号様式 指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.4KB)
体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。
1.対象事業所名及び事業所番号の記載
2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載
3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載
変更前：現在算定している加算の内容
変更後：異動（予定）年月日以降、算定する加算の内容
※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。
居宅介護支援申請書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、届出書及び別紙1-1を提出してください。
第1号様式 居宅介護支援新規指定申請書 (Excelファイル: 28.4KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援） (Excelファイル: 235.0KB)
第4号様式 指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.4KB)
体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。
1.対象事業所名及び事業所番号の記載
2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載
3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載
変更前：現在算定している加算の内容
変更後：異動（予定）年月日以降、算定する加算の内容
※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。
指定更新申請書類
指定更新申請の場合、一部書類は省略可能です。
詳しくは付表別シート「添付書類」をご確認ください。
地域密着型サービス共通申請書
第5号様式 指定更新申請書 (Excelファイル: 28.9KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用） (Excelファイル: 1.1MB)
体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。
1.対象事業所名及び事業所番号の記載
2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載
3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載
変更前：現在算定している加算の内容
変更後：異動（予定）年月日以降、算定する加算の内容
※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。
居宅介護支援申請書
第5号様式 居宅介護支援指定更新申請書 (Excelファイル: 28.9KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援） (Excelファイル: 235.0KB)
体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。
1.対象事業所名及び事業所番号の記載
2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載
3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載
変更前：現在算定している加算の内容
変更後：異動（予定）年月日以降、算定する加算の内容
※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。
付表（新規・更新 共通）
指定を受けるサービスの付表を選択してください。
付表1 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 50.7KB)
付表2の1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 63.4KB)
付表2の2 認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 67.6KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 73.4KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 54.1KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 55.5KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 65.3KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 42.7KB)
付表8 看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 75.4KB)
付表9 地域密着型通所介護 (Excelファイル: 57.1KB)
付表10 居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 36.8KB)
参考様式（新規・更新 共通）
付表別シート「添付書類」を確認しながら、必要書類をダウンロードしてください。
※参考様式なので、必要な内容が記載されていれば、事業所独自の様式でも構いません。
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援及び介護予防支援） (Excelファイル: 70.9KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 129.7KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型居宅介護） (Excelファイル: 132.8KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 128.3KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 193.1KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 180.0KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 133.0KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 133.2KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） (Excelファイル: 323.8KB)
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Excelファイル: 200.7KB)
参考様式第2号 経歴書 (Excelファイル: 16.6KB)
参考様式第3号 事業所の平面図 (Excelファイル: 11.1KB)
参考様式第4号 事業所の設備等に係る項目一覧表 (Excelファイル: 12.2KB)
参考様式第5号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 8.8KB)
参考様式第6号 誓約書（居宅介護支援） (Excelファイル: 18.6KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
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高齢者福祉課 介護保険係
〒414-8555
静岡県伊東市大原2-1-1
電話番号：0557-32-1563・1564
高齢者福祉課へメールを送信する
更新日：2024年10月18日