地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の新規指定・指定更新申請書類
地域密着型サービス事業所の指定に関する書類を公開します。
なお、2019(平成31)年4月以降、新規指定・指定更新の申請をする際には、指定に係る手数料の納付が必要になりました。詳しくは次のリンクをご覧ください。
新規指定・指定更新申請書類確認一覧表
1.新規指定、指定更新に関わらず、下記のリンクから、指定を受けるサービスの申請書類確認一覧表を選択してご確認ください。
2.申請書類確認一覧表を参照の上、各種付表や参考様式をダウンロードしてお使いください。
(サービスごとに必要書類が異なりますのでご注意ください。)
指定を受けるサービスを選択してください。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 17.2KB)
地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 18.5KB)
小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 18.1KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 17.8KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 17.7KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 17.9KB)
新規指定申請書類
地域密着型サービス共通申請書
地域密着型サービス共通の必要書類になります。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、届出書及び別紙1-3を提出してください。
算定する加算によっては、当該加算に係る別紙の提出が必要です。
※サービス提供体制強化加算→別紙12 等
第1号様式 地域密着型介護(予防)サービス指定申請書 (Excelファイル: 22.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型用) (Excelファイル: 362.6KB)
記入例 <新規指定の場合>介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型用・必須提出) (PDFファイル: 215.6KB)
記入例 別紙1-3(地域密着型用・必須提出) (PDFファイル: 97.3KB)
第4号様式 指定辞退届出書 (Excelファイル: 13.2KB)
居宅介護支援申請書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、届出書及び別紙1-3を提出してください。
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算を算定する場合、別紙10-2の提出も必要になります。
第1号様式 居宅介護支援新規指定申請書 (Excelファイル: 22.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援) (Excelファイル: 57.0KB)
記入例 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援) (PDFファイル: 216.4KB)
記入例 別紙1-3(居宅介護支援) (PDFファイル: 75.0KB)
記入例 別紙10-2 加算に係る届出(居宅介護支援) (PDFファイル: 71.2KB)
第4号様式 指定辞退届出書 (Excelファイル: 13.2KB)
指定更新申請書類
指定更新申請の場合、一部書類は省略可能です。
詳しくは申請書類確認一覧表をご確認ください。
地域密着型サービス共通申請書
第5号様式 指定更新申請書 (Excelファイル: 28.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型用) (Excelファイル: 362.6KB)
記入例<指定更新の場合>介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型用・必須提出) (PDFファイル: 217.4KB)
記入例 別紙1-3(地域密着型用・必須提出) (PDFファイル: 101.1KB)
居宅介護支援申請書
第5号様式 居宅介護支援指定更新申請書 (Excelファイル: 28.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援) (Excelファイル: 57.0KB)
記入例 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援) (PDFファイル: 217.4KB)
記入例 別紙1-3(居宅介護支援) (PDFファイル: 75.0KB)
記入例 別紙10-2(居宅介護支援) (PDFファイル: 71.2KB)
付表(新規・更新 共通)
指定を受けるサービスの付表を選択してください。
付表1 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 23.6KB)
付表1の2 夜間対応型訪問介護(サテライト) (Excelファイル: 13.7KB)
付表2 認知症対応型通所介護(単独・共用) (Excelファイル: 35.0KB)
付表2の3 認知症対応型通所介護(サテライト) (Excelファイル: 13.6KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 26.1KB)
付表3の2 小規模多機能型居宅介護(サテライト) (Excelファイル: 14.9KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 24.7KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 25.0KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 26.1KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 24.1KB)
付表7の2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(サテライト) (Excelファイル: 13.5KB)
付表8 看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 26.5KB)
付表9 地域密着型通所介護 (Excelファイル: 24.6KB)
付表10 居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 23.7KB)
参考様式(新規・更新 共通)
各サービスによって必要な書類が異なります。
申請書類確認一覧表を確認しながら、必要書類をダウンロードしてください。
※参考様式なので、必要な内容が記載されていれば、事業所独自の様式でも構いません。
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 34.5KB)
参考様式第2号 経歴書 (Excelファイル: 18.0KB)
参考様式第3号 事業所の平面図 (Excelファイル: 15.7KB)
参考様式第4号 居室面積一覧表 (Excelファイル: 26.0KB)
参考様式第5号 事業所の設備等に係る項目一覧表 (Excelファイル: 12.8KB)
参考様式第6号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 12.7KB)
参考様式第7号 サービス提供実施単位一覧表 (Excelファイル: 15.9KB)
参考様式第8号 誓約書(介護のみ) (Excelファイル: 13.8KB)
参考様式第8号の2 誓約書(介護・介護予防) (Excelファイル: 15.2KB)
参考様式 誓約書(居宅介護支援用) (Excelファイル: 12.3KB)
参考様式第9号 介護支援専門員名簿 (Excelファイル: 63.5KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
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高齢者福祉課
〒414-8555
静岡県伊東市大原2-1-1
電話番号:0557-32-1561~1564、52-3003
高齢者福祉課へメールを送信する
更新日:2021年03月24日