地域密着型サービス及び居宅介護支援、介護予防支援事業所の変更・再開・廃止・休止届出書類

【お知らせ】令和6年4月からの制度改正による加算の届出の締め切りは

令和6年4月5日（金曜日）とさせていただきます。

令和6年5月以降は通常通り前月15日前を締め切りとさせていただきます。

指定地域密着型サービス事業所の届出書類を公開します。

なお、添付書類チェックリストについては、「第2号様式変更届出書」の別シートとしてありますので、そちらを確認してください。

変更・再開届出書類

変更・再開届出様式（各サービス共通）

第2号様式変更届出書 (Excelファイル: 35.4KB)

第2号の2様式再開届出書 (Excelファイル: 21.4KB)

添付書類・参考様式（各サービス共通）

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援及び介護予防支援） (Excelファイル: 70.9KB)

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 129.7KB)

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 132.8KB)

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 128.3KB)

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 193.1KB)

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 180.0KB)

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 133.0KB)

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 133.2KB)

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 323.8KB)

参考様式第1号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Excelファイル: 200.7KB)

参考様式第2号経歴書 (Excelファイル: 16.6KB)

参考様式第3号事業所の平面図 (Excelファイル: 11.1KB)

参考様式第4号事業所の設備等に係る項目一覧表 (Excelファイル: 12.2KB)

参考様式第5号利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 8.8KB)

参考様式第6号誓約書（居宅介護支援及び介護予防支援） (Excelファイル: 18.6KB)

参考様式第6号誓約書（地域密着型サービス） (Excelファイル: 16.7KB)

参考様式第7号介護支援専門員名簿 (Excelファイル: 10.3KB)

なお、下記の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」は、算定を開始する前月15日あるいは前月末が締切となりますので、御注意ください。

体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用）令和6年4・5月用 (Excelファイル: 1.1MB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用）令和6年6月以降用 (Excelファイル: 1.1MB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援用） (Excelファイル: 235.0KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（介護予防支援用） (Excelファイル: 270.5KB)

体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。

1.対象事業所名及び事業所番号の記載

2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載

3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載

変更前：現在算定している加算の内容

変更後：異動（予定）年月日以降、算定する加算の内容

※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。

加算取得する場合、加算に応じて、その他の別紙及び参考資料の添付をお願いします。
(例：介護職員処遇改善加算取得の場合⇒キャリアパスの資料など）

廃止・休止届出書類

廃止・休止届出様式（各サービス共通）

第3号様式廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.9KB)

地域密着型サービス共通

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用）令和6年4・5月用 (Excelファイル: 1.1MB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用）令和6年6月以降用 (Excelファイル: 1.1MB)

体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。

1.対象事業所名及び事業所番号の記載

2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載

3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載

変更前：現在算定している加算の内容

変更後：異動（予定）年月日以降、算定する加算の内容

※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。

居宅介護支援及び介護予防支援

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援用） (Excelファイル: 235.0KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（介護予防支援用） (Excelファイル: 270.5KB)

体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。

1.対象事業所名及び事業所番号の記載

2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載

3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載

変更前：現在算定している加算の内容

変更後：異動（予定）年月日以降、算定する加算の内容

※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。

この記事に関するお問い合わせ先: 高齢者福祉課介護保険係

〒414-8555
静岡県伊東市大原2-1-1
電話番号：0557-32-1563・1564
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