地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の変更・再開・廃止・休止届出書類
【お知らせ】令和3年4月からの制度改正による加算の届出の締め切りは
令和3年4月15日（木曜日）とさせていただきます。
令和3年5月以降は通常通り前月15日前を締め切りとさせていただきます。
指定地域密着型サービス事業所の届出書類を公開します。
変更届出書 添付書類チェックリスト
変更届出書 添付書類チェックリスト（定期巡回･随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 40.0KB)
変更届出書 添付書類チェックリスト（夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 40.0KB)
変更届出書 添付書類チェックリスト（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 40.0KB)
変更届出書 添付書類チェックリスト（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 40.0KB)
変更届出書 添付書類チェックリスト（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 41.0KB)
変更届出書 添付書類チェックリスト（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 41.0KB)
変更届出書 添付書類チェックリスト（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Excelファイル: 40.5KB)
変更届出書 添付書類チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 41.5KB)
変更届出書 添付書類チェックリスト（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 41.5KB)
変更届出書 添付書類チェックリスト（居宅介護支援） (Excelファイル: 40.5KB)
変更・再開届出書類
変更・再開届出様式（各サービス・居宅介護支援共通）
第2号様式 変更届出書 (Excelファイル: 14.3KB)
第3号様式 再開届出書 (Excelファイル: 13.2KB)
添付書類・参考様式（各サービス・居宅介護支援共通）
参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 34.5KB)
参考様式第2号 経歴書 (Excelファイル: 18.0KB)
参考様式第3号 事業所の平面図 (Excelファイル: 15.7KB)
参考様式第4号 居室面積一覧表 (Excelファイル: 26.0KB)
参考様式第5号 事業所の設備等に係る項目一覧表 (Excelファイル: 12.8KB)
参考様式第6号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 12.7KB)
参考様式第7号 サービス提供実施単位一覧表 (Excelファイル: 15.9KB)
参考様式第8号 誓約書（介護のみ） (Excelファイル: 13.8KB)
参考様式第8号の2 誓約書（介護・介護予防） (Excelファイル: 15.2KB)
参考様式 誓約書（居宅介護支援） (Excelファイル: 12.3KB)
参考様式第9号 介護支援専門員名簿 (Excelファイル: 63.5KB)
参考様式第10号 運営推進会議名簿 (Excelファイル: 14.3KB)
参考様式第13号 関係市町村並びに他の提供主体との連携の内容を示す書類 (Excelファイル: 14.1KB)
人員基準チェックリスト（居宅介護支援用） (Excelファイル: 15.2KB)
なお、下記の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」は、算定を開始する前月15日あるいは前月末が締切となりますので、御注意ください。
地域密着型サービス共通
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用） (Excelファイル: 362.6KB)
記入例 ＜変更の場合＞介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用・必須提出） (PDFファイル: 218.0KB)
記入例 別紙1-3（地域密着型用・必須提出） (PDFファイル: 101.3KB)
通所介護等において、「感染症又は災害の発生を理由とする利用者の減少が一致以上生じている場合の対応」を「あり」にする場合、別紙30等を添付してください。
（別紙30）通所介護の利用延人員計算表 (Excelファイル: 46.0KB)
（別紙30-3）利用延人員数計算シート (Excelファイル: 81.0KB)
居宅介護支援
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援用） (Excelファイル: 57.0KB)
記入例 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援用） (PDFファイル: 217.4KB)
記入例 別紙1-3（居宅介護支援用） (PDFファイル: 75.0KB)
加算取得する場合、加算に応じて、その他の別紙及び参考資料の添付をお願いします。
(例：介護職員処遇改善加算取得の場合⇒キャリアパスの資料など）
廃止・休止届出書類
廃止・休止届出様式（各サービス・居宅介護支援共通）
第3号様式の2 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 13.3KB)
地域密着型サービス共通
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用） (Excelファイル: 362.6KB)
記入例 ＜廃止の場合＞介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型用・必須提出） (PDFファイル: 217.7KB)
記入例 別紙1-3（地域密着型用・必須提出） (PDFファイル: 101.3KB)
居宅介護支援
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援用） (Excelファイル: 57.0KB)
記入例 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援用） (PDFファイル: 217.3KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
-
高齢者福祉課
〒414-8555
静岡県伊東市大原2-1-1
電話番号：0557-32-1561～1564、52-3003
高齢者福祉課へメールを送信する
更新日：2021年03月24日