地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の新規指定・指定更新申請書類

更新日:2024年05月21日

地域密着型サービス事業所の指定に関する書類を公開します。

なお、2019(平成31)年4月以降、新規指定・指定更新の申請をする際には、指定に係る手数料の納付が必要になりました。詳しくは次のリンクをご覧ください。

新規指定申請書類

地域密着型サービス共通申請書

地域密着型サービス共通の必要書類になります。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、届出書及び別紙1-3を提出してください。

算定する加算によっては、当該加算に係る別紙の提出が必要です。

体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。

1.対象事業所名及び事業所番号の記載

2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載

3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載

変更前:現在算定している加算の内容

変更後:異動(予定)年月日以降、算定する加算の内容

※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。

居宅介護支援申請書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、届出書及び別紙1-1を提出してください。

体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。

1.対象事業所名及び事業所番号の記載

2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載

3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載

変更前:現在算定している加算の内容

変更後:異動(予定)年月日以降、算定する加算の内容

※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。

指定更新申請書類

指定更新申請の場合、一部書類は省略可能です。

詳しくは付表別シート「添付書類」をご確認ください。

地域密着型サービス共通申請書

体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。

1.対象事業所名及び事業所番号の記載

2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載

3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載

変更前:現在算定している加算の内容

変更後:異動(予定)年月日以降、算定する加算の内容

※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。

居宅介護支援申請書

体制等に関する届出書を提出する際、以下の点の記入漏れ等がないか、必ず確認していただくようお願いいたします。

1.対象事業所名及び事業所番号の記載

2.変更対象サービスの「実施事業」等の記載

3.特記事項の変更前及び変更後について、区分変更する加算の内容の記載

変更前:現在算定している加算の内容

変更後:異動(予定)年月日以降、算定する加算の内容

※特記事項に記載のない加算については、変更を受け付けることができませんので、記載漏れのないようにしてください。

付表(新規・更新 共通)

指定を受けるサービスの付表を選択してください。

参考様式(新規・更新 共通)

付表別シート「添付書類」を確認しながら、必要書類をダウンロードしてください。

※参考様式なので、必要な内容が記載されていれば、事業所独自の様式でも構いません。

この記事に関するお問い合わせ先

高齢者福祉課

〒414-8555
静岡県伊東市大原2-1-1
電話番号:0557-32-1561~1564、52-3003
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高齢者福祉課のメールアドレス kourei@city.ito.shizuoka.jp