介護給付費請求取り下げ申立書（過誤申立書）

事業所のみなさまへ
介護給付費等請求取り下げ申立書（過誤申立）について

• 申立事由コードに総合事業の様式番号が加わりました。
• 取り下げ申立書（過誤申立）に総合事業用が加わりました。

介護給付費の請求を取り下げる場合は、申立書を提出してください。
申立事由コードは請求取り下げ事由コードで、必ず確認してください。

以下については、提出前にご確認ください

• 事業所番号は正しく記入されていますか？
• サービス提供月は正しいですか？
• 総合事業のサービス費の取下げは総合事業用の取り下げ用紙で記入していますか？
• 総合事業の様式番号はA1～A8で請求した場合「10」です。AFで請求した場合「20」です。

ご注意!!

介護給付費等請求取り下げ申立をした金額が、当月の介護給付費の請求金額を上回る場合、国保連に対し還付金が発生することがあります。