介護予防・日常生活支援総合事業 事業所指定関連
事 業 名 | 内 容 | |
訪問型 サービス |
介護予防 訪問介護相当サービス 【サービスコード:A2】 |
ホームヘルパーが居宅を訪問し、身体介護サービスや生活援助サービスを行います。 |
訪問型サービスA 【サービスコード:A3】 |
自立した生活を営むための身体介護を伴わない軽度な生活援助で、利用者のニーズに合わせ、時間や人員の基準を緩和したサービスです。 | |
通所型 サービス |
介護予防 通所介護相当サービス 【サービスコード:A6】 |
デイサービスセンターに通い、食事・入浴・排泄等の介助や機能訓練を行います。 |
通所型サービスA 【サービスコード:A7】 |
食事のサービスや生活機能の維持向上のための体操等、対象者のニーズに合わせた様々な形の短時間型デイサービスです。 |
【指定に関する届出】
☆新規指定について・・・こちらを御覧ください。
☆指定更新について・・・こちらを御覧ください。
【変更・再開・加算・廃止・休止等の届出】
☆変更について・・・こちらを御覧ください。
☆加算の取得・取下げについて・・・こちらを御覧ください。
☆廃止・休止・再開について・・・こちらを御覧ください。
【サービスコード・事業所一覧表】
☆サービスコード・事業所一覧表について・・・こちらを御覧ください。
A.新規指定
総合事業として、法定代理受領サービス(事業者が被保険者である利用者に代わって、介護保険給付を受ける方法によって提供されるサービス)の提供を行う場合、サービス提供を行う事業所(施設)ごとに、伊東市から指定(許可)を受ける必要があります。
本市にて新規指定を受ける場合の手続きは、事業者と市の間で以下の流れで進んでいきます。
※ 指定手続きに関する注意点 ※
◎期間に余裕を持った手続きを宜しくお願いします。

<事業開始予定日から2か月前> |
☆訪問型/通所型サービス事業所の指定申請書類☆
介護予防・日常生活支援総合事業のサービス事業所(訪問型サービス又は通所型サービス)の指定に関する情報を公開します。
【訪問・通所共通】 第1号様式_伊東市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 (Wordファイル: 25.5KB)
【記入例】 第1号様式_伊東市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 (PDFファイル: 135.5KB)
【訪問・通所共通】 第7号様式_伊東市第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 (Wordファイル: 19.1KB)
付表
【訪問】 付表1_訪問型サービス事業者の記入事項 (Wordファイル: 22.4KB)
【訪問・記入例】 付表1介護予防訪問サービス事業者の記入事項 (PDFファイル: 139.6KB)
【通所】 付表2_通所型サービス事業者の記入事項 (Wordファイル: 26.6KB)
【通所・記入例】 付表2介護予防通所型サービス事業者の記入事項 (PDFファイル: 168.9KB)
付表1別紙_サービス提供責任者一覧(付表1で収まらない場合のみ使用) (Wordファイル: 19.9KB)
第一号事業支給費算定に係る体制等状況表
【訪問・通所共通】第7号様式_伊東市第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 (Wordファイル: 19.1KB)
【訪問】 介護予防訪問介護相当サービス (Wordファイル: 16.7KB)
【通所】 介護予防通所介護相当サービス (Wordファイル: 16.8KB)
【記入例】 伊東市第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 (PDFファイル: 112.6KB)
指定申請書類確認一覧表
【訪問】 介護予防訪問介護相当サービス (Excelファイル: 16.3KB)
【訪問】 訪問型サービスA (Excelファイル: 16.3KB)
【通所】 介護予防通所介護相当サービス (Excelファイル: 18.8KB)
【通所】 通所型サービスA (Excelファイル: 18.9KB)
添付書類参考様式 【訪問・通所共通】
参考様式第1号_事業所平面図 (Excelファイル: 11.8KB)
参考様式第2号_設備及び備品等一覧表 (Wordファイル: 31.0KB)
参考様式第3号_経歴書 (Wordファイル: 41.0KB)
参考様式第4号_苦情処理の概要 (Wordファイル: 29.5KB)
参考様式第5号_勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 34.5KB)
参考様式第6号_サービス提供実施単位一覧表 (Excelファイル: 12.5KB)
参考様式第7号_欠格事項に該当しない旨の誓約書(役員一覧含む) (Wordファイル: 18.4KB)
契約書、重要事項説明書例
介護予防相当サービス_契約書【例】 (Wordファイル: 46.0KB)
介護予防訪問介護相当サービス_重要事項説明書【例】 (Wordファイル: 84.0KB)
介護予防通所介護相当サービス_重要事項説明書【例】 (Wordファイル: 100.5KB)
B:指定更新
指定を受けた事業所の指定有効期間は、「直近の指定日から6年間」です。
現に受けている指定有効期間の終了後も、事業所として法定代理受領サービスの提供を継続される場合、伊東市において指定更新の手続きが必要になります。
指定更新手続きは、事業者と本市の間で、以下のとおり進んでいきます。

<更新月から2か月前> |
☆訪問型/通所型サービス事業所の指定更新申請書類☆
【訪問・通所共通】 第3号様式_伊東市介護予防・日常生活支援総合事業更新指定申請書 (Wordファイル: 25.5KB)
【記入例】 第3号様式_伊東市介護予防・日常生活支援総合事業更新指定申請書 (PDFファイル: 135.5KB)
C:変更/再開届
指定事業所において、下枠の内容に変更が生じた場合、変更届の提出が必要です。
○事業所/法人(申請者)の名称や所在地 ○法人代表者の氏名・住所・職名 ○事業所の管理者 ○事業所の建物の構造・専用区画等 ○サービス提供責任者 ○運営規程(営業日・営業時間等) ○定款や登記事項証明書 など |
本市高齢者福祉課への提出期限は、
変更届出書は、変更のあった日から10日以内 です(下図)。

なお、提出期間内に届出ができなかった場合は、「遅延理由書(任意様式)」を添えてください(下図)。

☆変更届出書類☆ 【訪問・通所共通】
第5号様式_伊東市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書 (Wordファイル: 22.2KB)
【記入例】 伊東市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書 (PDFファイル: 89.6KB)
☆変更届出書類に添付する書類☆ 【訪問・通所共通】
※参考様式は上記の【A.新規指定】の様式からダウンロードしてください※
変更届出書類に必要な提出書類一覧表 (Excelファイル: 42.5KB)

☆加算の届出書類☆
【訪問・通所共通】第7号様式_伊東市第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 (Wordファイル: 19.1KB)
【訪問】 介護予防訪問介護相当サービス (Wordファイル: 16.7KB)
【通所】介護予防通所介護相当サービス (Wordファイル: 16.8KB)
【記入例(変更)】 第7号様式_伊東市第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 (PDFファイル: 112.6KB)
E:廃止/休止/再開届
事業所を廃止/休止する場合、又は休止している事業所(休止届を提出済)を再開する場合、事業者は提出期限までに本市高齢者福祉課へ廃止/休止/再開届を提出する必要があります。
本市高齢者福祉課への廃止/休止/再開届出書の提出期限は、廃止/休止/再開日の1か月前までです(下図)。
※なお、サービス利用者の利便性を考慮し、休止期間は6か月以内とします(市要綱上のとおり)。

なお、提出期間内に届出ができなかった場合は、「遅延理由書(任意様式)」を添えてください(下図)。

☆廃止/休止/再開届出書類☆ 【訪問・通所共通】
第6号様式_伊東市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止(休止・再開)届出書 (Wordファイル: 20.4KB)
⇓なお、廃止の場合のみ、以下の添付書類が必要です
【訪問・通所共通】第7号様式_伊東市第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 (Wordファイル: 19.1KB)
【訪問】 介護予防訪問介護相当サービス (Wordファイル: 14.8KB)
【通所】 介護予防通所介護相当サービス (Wordファイル: 14.4KB)
【記入例(廃止)】 第7号様式_伊東市第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 (PDFファイル: 112.7KB)
伊東市 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード一覧表 令和4年10月1日版 (PDFファイル: 209.2KB)
※令和4年10月1日 サービスコードが改定されたため、公開します。恐れ入りますが、事業所・各地域包括支援センター様におかれましてはダウンロードをお願いいたします。
伊東市 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコードデータ 令和4年10月1日版 (CSVファイル: 27.0KB)
伊東市 介護予防・日常生活支援総合事業 介護予防ケアマネジメントサービスコード 令和3年4月1日版 (CSVファイル: 965B)
伊東市総合事業 報酬請求事務の手引き【2017年3月31日版】 (PDFファイル: 1.1MB)
指定事業所一覧
伊東市総合事業 指定事業所一覧(令和5年4月1日版) (PDFファイル: 197.5KB)
外部リンク
- この記事に関するお問い合わせ先
-
高齢者福祉課
〒414-8555
静岡県伊東市大原2-1-1
電話番号:0557-32-1561~1564、52-3003
高齢者福祉課へメールを送信する
更新日:2023年04月06日