第1号様式

開発等行為に係る給水の事前協議申請書

年　　月　　日　　

伊東市水道事業
　伊東市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　このことについて給水を受けたいので、伊東市水道事業開発負担金取扱規程第3条の規定に基づき関係書類を添えて次のとおり協議を申請します。

記

開発等行為の事業名称	　	
事業内容の概要	　	
施行する土地の所在地	伊東市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
上記土地の面積(実測)	　	国立公園特別地域該当の有無	有　　無	
建築物の建築計画	区分	計画内容	
	建築用途	　	
	構造	　	
	建築面積	m2　　　	
	延床面積	m2　　　	
	室数	室　　　	
	各室毎の用途と床面積
　各室毎同時に収容しうる人員を定めるものはその定員	別添計画平面図に明記	
	従業員	住込　　　　　　人・通勤　　　　　　人	
	工期	　	
土地の造成計画	区分	計画内容	
	造成土地の用途	　	
	造成土地の面積	　	
	造成区画数	　	
	各区画毎の面積	別添計画平面図に明記	
	工期	　	

プール等特別用水の施設計画の有無(ある場合は、その詳細を明記のこと。)