第１号様式（第５条関係）　　　　　　　　（表）
　　年　　月　　日
伊東市長　　　　　　　　様
住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　（　　　）　　　　　

住　所　　　　　　　　　　
代理者
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　（　　　）　　　　　
伊東市木造住宅耐震改修助成事業補助金交付申請書

伊東市木造住宅耐震改修助成事業補助金交付要綱第５条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

１　事業の内容　　□　耐震補強事業　　□　除却事業
《建築物等の概要》
２　地名地番　　伊東市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　建設時期　　　　　　　　　　年　　　　月
４　面積　　　　1階　　　　　㎡、2階　　　　　　㎡
５　第４条第３項（耐震補強事業に限る）　□　該当する　　□　該当しない
６　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　工事費　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税相当額を除く。）
７　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
８　工　期　　　　　着手（契約）予定日　　　　　　　　　年　　月　　日
　完了予定日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
９　　診断結果
耐震評点　　　　　　１階　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
２階　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
診断者　氏　名　　　　　　　　　　　　
資　格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　	　　号
（　　　）建築士（　　　　）登録　第　　　　　　	　　号
建築士事務所名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　　　）建築士事務所(　　　）知事登録　第  　　　　　　　号
１０　補強計画（補強計画を策定している場合は記入する。）
補強後の耐震評点　　　１階　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
２階　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
設計者　氏　名　　　　　　　　　　　　
資　格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　	　　号
（　　　）建築士（　　　）登録　第　　　　　　　	　　号
建築士事務所名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　　　）建築士事務所(　　　）知事登録　第 　　　　	　　号
１１　添付書類（裏面記載）

（裏）
※　添付書類
⑴　代理者によって補助金の申請を行う場合は、当該代理者に委任することを証する書類
⑵　見積書（補助対象経費とその他の別を明示し、使用する材料の単価を示すこと。）
⑶　昭和５６年５月３１日以前に建築（１０㎡以上の増築、改築を含む。）又は同日において工事中であったことを証明するもので、下記のいずれかの書類の写し
ア　建築確認通知書
イ　名寄帳（家屋）
ウ　家屋登記簿謄本
エ　アからウまでに掲げるもののほか市長が認めるもの
⑷　案内図（住宅地図等）、配置図及び各階平面図
⑸　対象の住宅に居住していることが確認できる書類（事業完了後に利用開始する場合は居住のため利用することが確認できる書類）
⑹　伊東市木造住宅耐震改修助成事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第４条第３項ただし書の規定による補助金を申請する場合は、次の書類のうち該当するもの
ア　要綱第４条第３項第1号または、同項第５号に該当する場合は世帯全員の住民票の写し
イ　要綱第４条第３項第２号該当する場合は身体障害者手帳の写しまたは、これに類する書類
ウ　要綱第４条第３項第３号該当する場合は介護保険被保険者証の写しまたは、これに類する書類
エ　要綱第４条第３項第４号該当する場合は療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の写しまたは、これに類する書類
オ　要綱第４条第３項第５号該当する場合はこれに該当すること及び対象者が居住していることが確認できる書類
⑺　耐震診断結果報告書又は市長が定める倒壊の危険性があると判断できる書類
⑻　申請者以外に対象の住宅に対して権利を有する者がいる場合はその者の事業の実施に対する承諾書
※　耐震補強計画を作成済のとき
⑼　静岡県耐震診断補強相談士登録証の写し
⑽　耐震補強計画書（補強前後の平面図添付）
⑾　補強計画において使用を予定している接合補強金物の仕様及び施工方法がわかる書類

第３号様式（第６条関係）　　　　　　　　　（表）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

伊東市長　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　（　　　）　　　　　

住　所　　　　　　　　　　
代理者
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　（　　　）　　　　　

伊東市木造住宅耐震改修助成事業計画変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた伊東市木造住宅耐震改修助成事業の計画を下記のとおり変更したいので、承認されるよう関係書類を添えて申請します。

１　事業の名称

２　変更の内容

３　診断結果
　耐震評点　　　　　　１階　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
２階　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
　　　診断者　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　資　格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　	　　号
（　　　）建築士（　　　　）登録　第　　　　　　	　　号
　　　　　　　　建築士事務所名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　　　）建築士事務所(　　　）知事登録　第  　　 　　　　　号
４　補強計画（補強計画を策定した場合は記入する）
　補強後の耐震評点　　　１階　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
２階　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
　　　設計者　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　資　格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　	　　号
（　　　）建築士（　　　）登録　第　　　　　　　	　　号
　　　　　　　　建築士事務所名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　　　）建築士事務所(　　　）知事登録　第 　　　　	　　号
５　変更の理由

６　添付書類（裏面記載）

（裏）
※　添付書類
⑴　工事見積書（その他の補助金等を申請する場合は当該対象金額の明確な内訳を添付すること。）
　　　⑵　耐震診断結果報告書（第６条第３号の場合）
　　　⑶　耐震補強計画書（補強前後の平面図添付）
　　　⑷　静岡県耐震診断補強相談士登録証の写し
　　　⑸　その他変更内容が分かる図書

第８号様式（第９条関係）
　　年　月　日

伊東市長　　　　　　　　様

住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　（　　　）　　　　　

住　所
代理者
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　（　　　）　　　　　

伊東市木造住宅耐震改修助成事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた伊東市木造住宅耐震改修助成事業が下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　事業の名称

２　完了年月日　　　　　年　　　月　　　　日

３　第６条に該当しない変更内容

４　添付書類

⑴　領収書の写し
⑵　施工箇所ごとの施工前、施工中及び完了時の写真（耐震補強事業の施行中の写真は補強計画において指定した仕様を満たしていることが確かめられるものとする。）
⑶　補強に使用した接合補強金物の納品証明書等（耐震補強事業に限る。）
⑷　滅失登記の写し又は除却届の写し（除却事業に限る。）
⑸　変更内容を確認できる図書

耐震性能の確認（耐震補強事業のみ記名押印）

本件の木造住宅耐震改修助成事業は、耐震補強計画に基づき工事が施工されており補強後の耐震評点を有することを証します。
工事監理者等氏名　　　　　　　　　　　印