第5号の2様式(第19条第2項関係)
氏名
名称
住所	変更届出書	

年　　月　　日
　指定管理者　　　　様

申請者　　住所　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
氏名　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	印	

　氏名
　名称
　住所	を変更したので、伊東市漁港管理規則第13条の規定により、次のとおり届け出ま	
す。
漁港名	　	
許可年月日	　	
許可番号	　	
変更理由	　	
変更の内容	(変更前)	
	(変更後)	

添付書類
　(1)　氏名を変更した場合にあっては、戸籍抄本
　(2)　名称を変更した場合にあっては、法人の登記事項証明書
　(3)　許可書の写し