第4号様式(第2条関係)
海岸保全区域内行為	許可
承認	申請書	

年　　月　　日
　　伊東市長様
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	印	

　海岸保全区域内において、　　　　　　　　の行為をしたいので、	
海岸法第8条第1項第3号
海岸法第13条第1項	の規定により、次のとおり	許可
承認	を申請します。	

海岸保全区域名	　	
行為の場所	　	
行為の目的	　	
行為の内容	　	
行為の方法	　	
行為の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
添付書類
　(1)　位置図　　(縮尺5万分の1以上)
　(2)　平面図　　(縮尺600分の1以上)
　(3)　公図の写し
　(4)　利害関係者の同意書
　(5)　構造図　　(縮尺100分の1以上)
　(6)　横断図　　(縮尺200分の1以上)
　(7)　設計書及び仕様書
備考
　1　添付書類の平面図には、掘削場所、掘削に要する通路、掘削方向等を図示すること。
　2　添付書類の横断図には、干潮位、満潮位及び既往最大潮位を記入し、掘削又は切土の場合は、深度を記入すること。
　3　添付書類の公図の写しには、掘削(盛土、切土)の場所を明示すること。