第12号様式(その2)(第19条第2項関係)
甲種漁港施設(岸壁・物揚場)利用届出書
年　　月　　日　　
　指定管理者　　　　様
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	印	

　岸壁
　物揚場	を利用したいので、伊東市漁港管理条例第10条の規定により、次のとおり届け	
出ます。
漁港名	　	
船名	　	船種	　	
総トン数	　	漁船登録番号又は船舶番号	　	
船主の住所・氏名	　	
係留場所	　	
揚荷の種類・数量	　	
係留期間	年　月　日　時　分から　　年　月　日　時　分まで	
船積み又は陸揚げの期間	年　月　日　時　分から　　年　月　日　時　分まで