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地域密着型サービス事業所の指定・変更申請書類

指定地域密着型サービス事業所の指定に関する書類を公開します。

新規指定申請書類

【各サービス共通】
 ・第1号様式 地域密着型介護(予防)サービス指定申請書
 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型用)
 ・第4号様式 指定辞退届出書

【付表】
 ・付表1 夜間対応型訪問介護
 ・付表1の2 夜間対応型訪問介護(サテライト)
 ・付表2 認知症対応型通所介護(単独)
 ・付表2の2 認知症対応型通所介護(共用)
 ・付表2の3 認知症対応型通所介護(サテライト)
 ・付表3 小規模多機能型居宅介護
 ・付表3の2 小規模多機能型居宅介護(サテライト)
 ・付表4 認知症対応型共同生活介護
 ・付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護
 ・付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
 ・付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
 ・付表7の2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(サテライト)
 ・付表8 看護小規模多機能型居宅介護
 ・付表9 地域密着型通所介護

【添付書類一覧】
 ・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
 ・夜間対応型訪問介護
 ・地域密着型通所介護
 ・認知症対応型通所介護
 ・小規模多機能型居宅介護
 ・認知症対応型共同生活介護
 ・地域密着型特定施設入居者生活介護
 ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
 ・看護小規模多機能型居宅介護

【参考様式】
 ・参考様式第1号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
 ・参考様式第2号 経歴書
 ・参考様式第3号 事業所の平面図
 ・参考様式第4号 居室面積一覧表
 ・参考様式第5号 事業所の設備等に係る項目一覧表
 ・参考様式第6号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
 ・参考様式第7号 サービス提供実施単位一覧表
 ・参考様式第8号 誓約書(介護予防のみ)
 ・参考様式第8号の2 誓約書(介護・介護予防)
 ・参考様式第9号 介護支援専門員名簿
 ・参考様式第10号 運営推進会議名簿
 ・参考様式第11号 役員名簿

変更届出書類

【各サービス共通】
 ・第2号様式 変更届出書
 ・第3号様式 再開届出書
 ・第3号様式の2 廃止・休止届出書

指定更新申請書

【各サービス共通】
 ・第5号様式 指定更新申請書
 

各様式一覧

高齢者福祉課
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