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事業所の皆様へ 介護給付費請求取り下げ申立書

事業所のみなさまへ
介護給付費等請求取り下げ申立書(過誤申立)について

※申立事由コードに総合事業の様式番号が加わりました。
※取り下げ申立書(過誤申立)に総合事業用が加わりました。


介護給付費の請求を取り下げる場合は、申立書を提出してください。
※申立事由コードは請求取り下げ事由コードで、必ず確認してください。

以下については、提出前にご確認ください
・事業所番号は正しく記入されていますか?
・サービス提供月は正しいですか?
・総合事業のサービス費の取下げは総合事業用の取り下げ用紙で記入していますか?
・総合事業の様式番号はA1〜A8で請求した場合「10」です。AFで請求した場合「20」です。

ご注意!!
介護給付費等請求取り下げ申立をした金額が、当月の介護給付費の請求金額を上回る場合、
国保連に対し還付金が発生することがあります。

高齢者福祉課
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